TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA)

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TECNICHE DI PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (PMA)

La Procreazione medicalmente assistita (PMA), comunemente detta “fecondazione artificiale”, è l’insieme delle tecniche utilizzate per aiutare il concepimento in tutte le coppie, nei casi in cui il concepimento spontaneo è impossibile o estremamente remoto e nei casi in cui altri interventi farmacologici e/o chirurgici siano inadeguati.

La PMA si avvale di diversi tipi di tecniche che comportano la manipolazione di ovociti, spermatozoi o embrioni nell’ambito di un trattamento finalizzato a realizzare una gravidanza. Queste metodiche sono rappresentate da diverse opzioni terapeutiche suddivise in tecniche di I, II e III livello in base alla complessità e al grado di invasività tecnica che le caratterizza:

  • Metodiche di I livello (Inseminazione intrauterina – IUI) sono semplici e poco invasive e caratterizzate dal fatto che la fecondazione si realizza all’interno dell’apparato genitale femminile
  • Metodiche di II (ICSI – FIVET) e III livello (trasferimento in tuba degli ovociti e degli spermatozoi(gamete intrafallopian transfer, GIFT), il trasferimento in tuba degli zigoti (zigote intrafallopian transfer, ZIFT), il trasferimento di embrioni allo stadio di due pronuclei (pronuclear stage transfer, PROST) e il trasferimento in tuba degli embrioni (tubal embryo transfer, TET) sono invece più complesse e invasive e prevedono che la fecondazione avvenga in vitro.

TECNICHE DI I LIVELLO – IUI

L’inseminazione intrauterina IUI è una tecnica di riproduzione assistita che consente la deposizione del seme maschile, opportunamente trattato, nell’apparato genitale femminile. E’ un processo che sostituisce il rapporto sessuale e ha lo scopo di facilitare l’incontro tra spermatozoo e ovocita.

Tale trattamento comporta una moderata stimolazione farmacologica (gonadotropine) per la crescita follicolare multipla. Si effettuano controlli ecografici e dosaggi ormonali per eseguire l’andamento dell’ovulazione durante il trattamento.

Il primo controllo ecografico associato ad un prelievo di sangue per dosare FSH,LH,ESTRADIOLO, viene effettuato il secondo o terzo giorno del ciclo: è in questa giornata che si decide se la paziente potrà  proseguire con la stimolazione, chiamando il pomeriggio il ginecologo dal quale è seguita che la informerà dei valori dei dosaggi ormonali effettuati la mattina. I successivi controlli ecografici saranno man mano stabiliti dal ginecologo.
In coincidenza dell’ovulazione, il partner maschile produrrà un campione di liquido seminale  che sottoposto a capacitazione verrà poi introdotto nella cavità uterina mediante un catetere flessibile. Tale tecnica è del tutto indolore per la paziente e viene effettuata nel nostro reparto di PMA.

I rischi della IUI

L’inseminazione intrauterina presenta rischi limitati. Se più di tre follicoli raggiungono una certa grandezza, può esistere il rischio di una gravidanza multipla, con conseguente possibilità di abbandono dell’intervento.

Generalmente, se dopo 2-3 cicli di inseminazione non intercorre una gravidanza è opportuno rivalutare il caso per passare ad una tecnica in vitro – II livello.

Indicazioni:

  • – sterilità inspiegata;
  • – infertilità maschile di grado lieve – moderato;
  • – endometriosi I-II stadio e casi selezionati di III-IV stadio della classificazione American Fertility Society (AFS) in particolar dopo intervento chirurgico;
  • – ripetuti insuccessi di induzione della gravidanza con stimolazione dell’ovulazione e rapporti mirati;
  • – patologie sessuali e coitali che non hanno trovato giovamento dall’inseminazione intracervicale semplice;
  • – fattore cervicale.

Le  condizioni essenziali per il successo di questa tecnica sono:

  • -campione di liquido seminale con lieve/moderata oligoastenospermia
  • -funzionalità tubarica

Le chance di gravidanza variano dal 10% al 20% per tentativo a seconda della patologia di base e dell’età della paziente.

Fasi dell’inseminazione intrauterina (IUI)

  • -Trattamento farmacologico per indurre la maturazione di due o tre follicoli.
  • -Monitoraggio ecografico per valutare la crescita dei follicoli mediante ecografia transvaginale ed   eventuali dosaggi ormonali.
  • -Preparazione del liquido seminale e introduzione del seme nella cavità uterina.
  • -Controllo della fase luteale.

Poiché gli ormoni utilizzati a tale scopo possono indurre la produzione di diversi follicoli è molto importante un controllo continuo onde evitare effetti collaterali e gravidanze multiple.

Il controllo del trattamento è effettuato mediante una serie di ecografie per valutare lo sviluppo dei follicoli ed eventualmente mediante la misurazione della concentrazione di alcuni ormoni nel sangue.

L’induzione dell’ovulazione nella IUI differisce da quella attuata nella FIVET; nella prima, infatti, l’intento è di stimolare la crescita soltanto del follicolo dominante, mentre nella seconda si induce la produzione di più follicoli per la fecondazione in laboratorio.

Quando due o tre follicoli hanno raggiunto la misura idonea, l’ovulazione viene indotta con una ulteriore iniezione di ormone (gonadotropina corionica umana o hCG).

Poco prima o subito dopo l’ovulazione, un campione di seme fresco (ottenuto nella stessa giornata mediante masturbazione ) viene preparato con  tecniche diverse (Swim-up, Separazione su Gradiente) in modo tale da permettere agli spermatozoi di penetrare direttamente in cavità uterina, tramite un catetere, evitando così eventuali problemi anticorpali presenti in sede cervicale.

L’inseminazione intrauterina  è una metodica semplice, ambulatoriale che non necessita di anestesia.

Con una sottile cannula si deposita un volume di 0.3 – 0.5 ml di liquido seminale trattato all’interno della cervice uterina e si inietta lentamente. Qualora non fosse facile superare il canale cervicale, può essere praticata una lieve trazione sul collo mediante l’applicazione di una pinza e può essere somministrato un ansiolitico e/o un antispastico.

 

TECNICHE DI II -III LIVELLO

(procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda)

  • prelievo degli ovociti per via vaginale
  • fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET)
  • iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)
  • trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via transvaginale o guidata o isteroscopica
  • prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare)
  • eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti).

FIVET e ICSI sono tecniche di laboratorio che prevedono entrambe l’aspirazione degli ovociti dai follicoli. Quindi la terapia che deve essere effettuata dalla paziente e il prelievo degli ovociti sono assolutamente uguali nelle due tecniche. Quale tecnica adottare è una decisione che si prende “in laboratorio” dopo il prelievo ovocitario (pick up).

  • La FIVET consiste nel mettere gli spermatozoi vicino all’ovocita e lasciare che uno di questi lo fecondi naturalmente. Questa tecnica può essere utilizzata quando gli spermatozoi sono il numero adeguato e con motilità adeguata (indicativamente almeno 15 milioni/ml con motilità almeno del 30% sul seme “di partenza”. In realtà un valore molto importante è la motilità sopra il 90% dopo trattamento).
  • La ICSI prevede che si selezioni uno spermatozoo e che questo venga iniettato all’interno dell’ovocita forzandone la fecondazione. Questa tecnica invece viene usata quando gli spermatozoi sono in numero molto esiguo e la loro motilità molto ridotta.

La terapia della sterilità maschile ha fatto significativi passi avanti dall’inizio dell’applicazione della ICSI. La fecondazione in vitro con ICSI è una tecnica di riproduzione assistita che permette di inseminare un ovocita (cellula riproduttiva femminile) mediante la microiniezione al suo interno di un unico spermatozoo. Una volta fecondato, l’ovocita diventa un pre-embrione e viene trasferito all’interno dell’utero affinché continui il suo sviluppo. La ICSI costituisce uno strumento complementare alla fecondazione in vitro convenzionale. Le tappe precedenti e successive sono le stesse di quelle dell’inseminazione (la stimolazione delle ovaie, la puntura follicolare e il trasferimento degli embrioni), cambia soltanto la tecnica d’inseminazione. Con questa tecnica c’è un risparmio evidente di spermatozoi: è necessario un solo spermatozoo per ogni ovocita, quando invece nella FIVET convenzionale sono necessari tra i 50.000 e i 100.000 spermatozoi.

Vantaggi della tecnica FIVET:

  • Riproduce più fedelmente della ICSI quello che probabilmente avviene in natura, nella tuba.
  • Permette l’entrata dello spermatozoo in modo molto naturale, senza dover creare un microtrauma sulla parete ovocitaria (la microiniezione della ICSI).
  • Lascia che lo spermatozoo che feconda l’ovocita sia “selezionato dalla natura”. Non sappiamo però ancora con sicurezza se questo processo di selezione sia migliore di quello che si esegue in laboratorio con la ICSI.
  • Poiché spermatozoi e ovociti rimangono in contatto a lungo, gli ovociti lievemente immaturi potrebbero svilupparsi ed essere fecondati anche molte ore dopo il pick-up.

Vantaggi della tecnica ICSI:

  • È l’unica tecnica che può dare una gravidanza quando il danno seminale è grave o quando gli spermatozoi devono essere recuperati direttamente dal testicolo e non dall’eiaculato.
  • Assicura che se esiste un problema per cui lo spermatozoo non riesce a “superare” la parete dell’ovocita, questo viene superato micro-iniettando lo spermatozoo al di là della parete stessa.
  • È l’unica tecnica che fecondi gli ovociti se si utilizzano ovociti decongelati.