MIOMI UTERINI

GRAVIDANZA
8 Settembre 2021
ISTEROSCOPIA DIAGNOATICA E OPERATIVA
8 Settembre 2021

MIOMI UTERINI

DEFINIZIONE

I miomi uterini (noti anche come fibromi o leiomiomi), costituiti da muscolatura liscia e da una variabile quantità di tessuto connettivo, sono i tumori solidi benigni più comuni del tratto genitale femminile, interessando il 20–25 % delle donne in età riproduttiva.

 

CLASSIFICAZIONE

I miomi possono raggiungere dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri, possono essere singoli o multipli e possono essere classificati, quindi, in base alla loro localizzazione, in:

– Sottomucosi – SM (10%), quando sporgono nella cavità uterina, sollevando la mucosa endometriale, talora provocandone l’atrofia e la necrosi. Possono essere sessili, se possiedono una larga base di impianto, o peduncolati se sono congiunti alla parete uterina tramite un peduncolo. La maggior parte dei miomi sottomucosi interessa il corpo dell’utero, potendosi localizzare a livello del fondo uterino, della parete anteriore, posteriore o delle pareti laterali; piccoli miomi possono anche svilupparsi in corrispondenza delle regioni cornuali o, più raramente, possono interessare il canale cervicale.

–  Intramurali IM (70%) si sviluppano nello spessore del miometrio.

– Sottosierosi SS (20%), quando si sviluppano appena sotto la sierosa peritoneale; anche questi miomi possono essere di tipo sessile o peduncolato.

La sede in cui compaiono è importante perché, proprio in base alla sede di sviluppo è indicato un particolare tipo di trattamento.

 

CAUSE – FATTORI DI RISCHIO

Tra i diversi fattori di rischio (Menarca precoce, Ormoni steroidei in eccesso, Infertilità, Bassa parità, Obesità, Carni rosse,Cibi raffinati, Predisposizione razziale,  Predisposizione genetica) implicati nella formazione dei miomi uterini, il principale è rappresentato da un aumento della concentrazione estrogenica ematica. Infatti, non a caso, prima della pubertà molto difficilmente si evidenziano miomi, mentre dopo la menopausa, quando manca la produzione degli estrogeni, i miomi possono ridurre le loro dimensioni talora fin quasi a scomparire. Durante la gravidanza, invece, quando il livello di estrogeni è elevato, un eventuale mioma può aumentare notevolmente di volume, e collateralmente può aumentare il rischio per la gravidanza.

 

SINTOMI

Nella maggior parte delle donne il mioma è asintomatico, solo nel 40% dei casi la presenza del fibroma uterino causa disturbi che possono compromettere la salute e la qualità di vita della donna; infatti si ritiene che circa il 20% di queste lesioni rimangono silenti e sono diagnosticate in occasione di una visita o di un’ecografia pelvica di controllo.

I disturbi più frequenti sono: mestruazioni abbondanti o ravvicinate, distensione addominale, dolori pelvici, aborti ripetuti o sterilità. La sintomatologia dipende generalmente dalle dimensioni, dalla sede, dalla posizione e dal numero dei miomi.

Infatti, i miomi sottomucosi sono più frequentemente sintomatici, causando principalmente menorragia, dismenorrea ed infertilità. Il sintomo più caratteristico dei miomi sottomucosi è la menorragia flussi mestruali abbondanti (30–40%). L’abbondante perdita ematica porta frequentemente ad anemia sideropenica severa ed invalidante. I miomi inoltre sono stati associati a fallimento dell’impianto o all’interruzione prematura della gravidanza a causa di disturbi vascolari focali dell’endometrio, di infiammazione endometriale, di secrezione di sostanze vasoattive o di un aumento locale degli androgeni. Possono inoltre essere causa di parto pre-termine, anomalie di presentazione, emorragia post-partum ed infezioni puerperali.

 

DIAGNOSI

Non esistendo sintomi clinici patognomonici della presenza di miomi, la loro presenza viene generalmente confermata da tecniche di diagnostica per immagini:

Ecografia transvaginale (Transvaginal Sonography, TVS): questa metodica fornisce informazioni necessarie non solo per la diagnosi, ma anche per una corretta valutazione pre-operatoria.

Sonoisterografia (Saline Infusion Sonohysterography, SHG): è stato dimostrato che tale tecnica possiede un’accuratezza diagnostica superiore alla TVS per i soli miomi sottomucosi

-Ecografia tridimensionale (Three-Dimensional Ultrasound, 3D US): permette uno studio piu’ accurato delle dimensioni e della topografia delle lesioni miomatose di notevole dimensioni.

-Risonanza magnetica (Magnetic Resonance Imaging, MRI): nei casi di utero con volume aumentato, con miomi multipli, o in tutti i casi in cui la TVS è tecnicamente difficile (es. pazienti obese), la MRI può fornire informazioni preziose ed è utile inoltre nella differenziazione tra lesione miomatosa ed adenomiosi e prechirurgica.

-L’isteroscopia ambulatoriale oltre ad accertare la presenza del mioma sottomucoso, consente anche di valutare parametri importanti per poterne stabilire l’operabilità isteroscopica: localizzazione, dimensioni , consistenza, profondità di invasione miometriale, vascolarizzazione, caratteristiche dell’endometrio circostante e la presenza di eventuali patologie associate (es: polipi, iperplasia endometriale, adenomiosi, etc).

 

TRATTAMENTO

Ad oggi, non esiste un trattamento etiologico o preventivo per questa patologia. Ci sono tre diversi tipi di terapia che possono essere presi in considerazione per il trattamento del mioma uterino:

  • Terapia Medica
  • Terapia Chirurgica (Miomectomia, Isterectomia)
  • Embolizzazione delle arterie uterine.

I trattamenti chirurgici, indicati solo nei fibromi sintomatici, per i quali esiste un “rationale” (emorragie responsabili d’anemizzazione e aumento del volume uterino con sintomi da compressione), possono essere effettuati sia in prima istanza, in relazione alla sintomatologia emorragica e compressiva, sia dopo l’eventuale fallimento di una terapia medica.

Terapia medica

I farmaci che si possono utilizzare nei riguardi dei fibromi sono:

  • Progestinici: agiscono sulle meno metrorragie (mestruazioni abbondanti e frequenti) inducendo una atrofia dell’ endometrio. Sono efficaci solo durante la fase di trattamento, non diminuiscono il volume dei fibromi e talvolta hanno la tendenza ad aumentarlo.
  • Gli analoghi del GnRhdeterminano una menopausa chimica con caduta del tasso degli estrogeni; l’amenorrea conseguente permette di correggere l’anemia. In genere tali farmaci sono utilizzati in vista di un intervento o nell’attesa della menopausa. La loro assunzione va protratta al massimo per 3-6 mesi. L’azione sulla vascolarizzazione uterina determina una riduzione del volume tumorale in media del 30%, ma altera sensibilmente i piani di clivaggio tra fibroma e miometrio adiacente, rendendo difficoltosa un’eventuale miomectomia

Quando il fibroma non risponde a questi trattamenti e i sintomi continuano, soprattutto in presenza di miomi di grandi dimensioni (superiori a 9 cm) e/o di miomi multipli, si può intervenire chirurgicamente, per via laparoscopica (se il fibroma ha dimensioni contenute) o laparotomica (se più voluminoso) o isteroscopica ( se sottomucoso).

Terapia chirurgica

  • La miomectomia isteroscopicarappresenta la migliore opzione terapeutica per il trattamento dei miomi sottomucosi poiché permette, oltre al miglioramento della sintomatologia clinica, anche il mantenimento dell’integrità della parete uterina. La maggior parte degli studi in letteratura ha mostrato che la miomectomia isteroscopica è una tecnica sicura ed efficace per il controllo dei disordini mestruali, con un tasso di successo variabile dal 70 al 99%. La tecnica isteroscopia adoperata cambia a seconda dell’estensione intramurale dei miomi sottomucosi, influenzando in alcuni casi la possibilità di ottenere una resezione completa. Il grado di estensione viene definito in 3 gradi e stabilito come G0, G1, G2 attraverso la classificazione preoperatoria dei miomi sottomucosi proposta da Wamsteker e coll. nel 1993 e adottata poi dall’European Society for Gynaecological Endoscopy (ESGE):
  • La miomectomia laparoscopicaè una tecnica chirurgica minimamente invasiva, che consente di operare senza la pratica di grandi incisioni cutanee; l’intervento, infatti, prevede due o tre incisioni di piccole dimensioni, le quali servono al chirurgo per introdurre la strumentazione chirurgica. La miomectomia laparoscopica è il gold standard per l’esecuzione di interventi di miomectomia per miomi intramurali e sottosierosi. I limiti di dimensioni e di numero dei miomi sono soprattutto legati all’esperienza del chirurgo, anche se sembra comunque opportuno non superare i 10 cm di diametro e il numero di 5 miomi principali.
  • La miomectomia roboticaè un intervento di laparoscopia in cui il chirurgo, anziché operare in prima persona, guida uno strumento robotico dotato di braccia meccaniche, le quali, di fatto, sostituiscono le sue mani. Ciò permette un’elevata precisione dell’intervento.
  • L’intervento laparotomicoviene eseguito in presenza di numerosi e voluminosi fibromi, in particolare se sono intramurali. Questa tecnica prevede l’apertura della parete addominale con un’incisione trasversale o longitudinale in base alle dimensioni dei fibromi. Si individuano le formazioni, si asportano, quindi si ricostruisce l’utero. Se la donna è in menopausa, o se presenta sintomi gravi, o se i fibromi sono numerosi, voluminosi e hanno presentato delle recidive, si può ricorrere all’asportazione dell’utero (isterectomia) a patto, però, che la donna stessa non tenga fortemente alla conservazione dell’organo.